Día 4
Frontal
Anatomía:
- Colgajo en isla basado en la arteria supratroclear.
- La arteria es rama terminal de la arteria oftálmica, sale a través de la escotadura frontal de la órbita y se dirige en sentido ascendente, a unos 1.7 – 2.2 cm laterales a la línea media.
- Inicialmente profunda al orbicular, pero superficial al corrugador de la ceja.
- A nivel de la ceja aproximadamente, la arteria supratroclear atraviesa el orbicular y el frontal, y se coloca superficial a ellos, en un plano subcutáneo
Posición del paciente:
- Decúbito supino
Diseño del colgajo:
- Eje de la arteria supratroclear a 2 cm de la línea media (borde medial de la ceja). Se diseña un pedículo centrado en este eje de al menos 1,5cm de ancho.
- Generalmente el colgajo se diseña ipsilateralmente al defecto.
Técnica quirúrgica:
- Disección del colgajo de distal a proximal en un plano subfascial, respetando el periostio.
- Al llegar al músculo corrugador disección roma del corrugador despegándolo del periostio.
- Se puede adelgazar la parte distal del colgajo retirando el músculo frontal, la galea y la mayoría de la grasa subcutánea.
- Se puede seccionar el pedículo a las 3 semanas del primer tiempo
Anatomía:
- Colgajo fascial pediculado, basado en la rama parietal de la arteria temporal superficial.
- La ATS es la rama terminal de la arteria carótida externa. Ojo que la vena puede estar hasta 3mc anteriormente a la arteria.
- La ATS se origina en el borde superior del digástrico, pasa entre los dos lóbulos de la parótida (profunda al nervio facial).
- Al salir de la parótida origina la arteria transversa facial, las arterias auriculares anteriores, la temporal media (profunda al temporal) y la cigomático-orbitaria.
- En el arco cigomático, la ATS se incorpora a la fascia TS, mientras que la arteria TM se incorpora a la fascia TP (permite coger un colgajo muscular).
- La TS se bifurca 2-4 cm por encima del arco cigomático en sus dos ramas terminales, la rama frontal (anterior) y la rama parietal (posterior).
- La fascia temporoparietal es la extensión cefálica del SMAS. Superiormente se continúa con la galea, anteriormente con el músculo frontal y posteriormente con el occipital. Profundamente a la fascia temporoparietal existe un plano areolar que es la fascia innominada, que lo separa de la fascia temporal profunda que recubre al músculo temporal.
- Para evitar dañar la rama temporal del facial (que discurre aproximadamente desde o,5cm bajo el trago a 1,5cm sobre el borde lateral de la ceja), se aconseja limitar la disección de la FTP anteriormente a la zona superior a la rama frontal de la TS.
- Dimensiones máximas 12x14cm.
- Arco de rotación 14cm con respecto al arco zigomático.
- Longitud del pedículo 3cm.
Posición del paciente:
- Decúbito supino con la cabeza ladeada.
Diseño del colgajo:
- Límite superior línea marcada 4cm lateral a la línea media.
- Límite anterior línea que une el trago con un punto 2cm lateral a la cola de la ceja. (para no dañar la rama frontal del nervio facial)
- La incisión será preauricular (tipo facelift), con una extensión en Y o T, cuya zona central se suele situar en la fosa temporal, 3-4 cm sobre el margen superior de la oreja.
Técnica quirúrgica:
- Disección de ambos colgajos de piel (profundo a la dermis) sin dañar los folículos ni la vena temporal superficial, que se suele situar anteriormente.
- Continuar la disección hasta el límite superior del colgajo (4cm de la línea media) donde los vasos entran el plano subcutáneo liberando toda la fascia.
- Identificar los vasos temporales superficiales, la vena es más superficial, delante del trago. (3 cm superior a la raíz del hélix se dividen)
- Incisión en la fascia en los bordes distales (línea temporal suprior).
- Disección subfascial, respetando la fascia temporal profunda
- Colgajo pediculado en el arco zigomático o libre disecando el pedículo hasta la parótida.
SCALP
Anatomía:
- SCALP:
- S Skin – Piel
- C subCutaneous tissue – Tejido cellular subcutáneo
- A galea Aponeurosis – Galea aponeurótica
- L Loose connective tissue – Tejido conectivo laxo
- P Periosteum/Pericranium – Periostio/pericráneo
- Vascularizado por las arterias supratroclear, supraorbitaria, temporal superficial, auricular posterior y/o occipital.
Posición del paciente:
- Decúbito supino
Diseño del colgajo:
- Colgajos de rotación
- Colgajos de Orticochea
Técnica quirúrgica:
- Rotación:
- Diseñar la longitud de la incisión de rotación al menos 4-6 veces el tamaño del defecto.
- Incisión oblicua paralela a los folículos pilosos.
- Disección subgaleal.
- Avance del colgajo y galeotomías.
- Back-cut si es necesario.
- Injerto en la zona donante vs cierre directo
- Cubrir la zona donante frontal con un injerto de piel.
- Orticochea (indicado para defectos grandes 9-12cm):
- Se diseñan y disecan dos colgajos (uno a cada lado) basados en las arterias temporal superficial para cubrir el defecto y un colgajo basado en la arteria occipital para cubrir la zona donante.
- Incisión y disección subgaleal.
- Avance del colgajo y galeotomías.
Anatomía:
- Colgajo basado en la arteria supraclavicular (rama de la arteria cervical transversa).
- Se origina a la altura del tercio medio de la clavícula, y se hace suprafascial atravesando el deltoides 2-3cm más lateralmente a su emergencia, donde se queda en plano SC y se dirige a la acromioclavicular
- Dimensiones máximas del colgajo 20x10cm (8 cm para cierre directo)
Posición del paciente:
- Decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado CL
Diseño del colgajo:
- Marcar con doppler el curso de la arteria supraclavicular desde el triángulo formado por el borde posterior de esternocleidomastoideo, el borde superior de la clavícula y la vena yugular externa; hasta la articulación acromioclavicular.
- Colgajo elíptico centrado sobre dicho eje, máximo lateral la inserción deltoidea.
Técnica quirúrgica:
- Incisión lateral en la piel hasta la fascia deltoidea.
- Disección subfascial de lateral a medial.
- A nivel del tercio medio clavicular nos encontraremos el pedículo, que a veces se puede ver por transiluminación.
- Incisión medial sin dañar el pedículo.
- Disección del pedículo hasta la arteria cervical transversa, pero no es necesario, salvo que el colgajo no alcance el defecto.
Anatomía:
- Colgajo MC con vascularización tipo V de Mathes and Nahai. Pedículo principal la rama pectoral de la arteria toracoacromial. Los pedículos segmentarios son las perforantes IC.
- El pectoral mayor se origina en la mitad medial de la clavícula, esternón, cartílagos costales 4 a 6 y vaina del recto. Se inserta en la cresta del tubérculo mayor del húmero.
- La arteria toracoacromial surge de la segunda porción de la arteria axilar, perfora la fascia clavipectoral y se divide en 4 ramas:
- Rama acromial
- Rama humeral
- Rama clavicular, que vasculariza la porción clavicular del PM
- Rama pectoral que desciende por la cara profunda del PM en su porción esternocostal.
Posición del paciente:
- Decúbito supino
Diseño del colgajo:
- Una línea que une el acromion con la apófisis xifoides, determina aproximadamente el eje del pedículo del colgajo, aunque éste quedará ligeramente más medial.
- Diseño de la isla cutánea en el borde inferior del músculo pectoral mayor, asegurándose que alcance el defecto, pero situándola sobre el PM.
- La mayor concentración de perforantes es sobre el borde libre o lateral.
Técnica quirúrgica:
- Incisión alrededor del islote cutáneo, y de la incisión hacia el pedículo. Si es necesario ampliación de la incisión lateral o caudal. Disecar ampliamente el PM a nivel suprafascial.
- Identificar el borde libre del pectoral mayor.
- Disección del pectoral mayor separándolo de la pared costal y el pectoral menor. Identificación de la rama pectoral en la superficie profunda el pectoral mayor.
- Sección del borde esternal del pectoral hasta la clavícula.
- Sección de la inserción humeral del pectoral visualizando el pedículo.
- Tunelización al defecto.
- A veces es necesario seccionar la porción clavicular del PM longitudinalmente para dejar pasar el colgajo y aumentar el arco de rotación.
Deltopectoral
Anatomía:
- Colgajo basado en la 2ª y la 3ª perforantes paraesternales de la arteria mamaria interna (arteria torácica interna).
- Dimensiones del colgajo 25x8cm.
Posición del paciente:
- Decúbito supino
Diseño del colgajo:
- Línea superior siguiendo el borde inferior de la clavícula.
- Línea inferior paralela a la anterior en el 5º espacio intercostal, es decir, el borde inferior de la cuarta costilla.
- Línea lateral paralela al surco deltopectoral 3-4cm lateral a éste.
Técnica quirúrgica:
- Incisión hasta la fascia delto-pectoral.
- Disección subfascial de lateral a medial hasta 2cm lateral al borde esternal.
- Para colgajos libre disecar las arterias perforantes hasta la arteria mamaria interna.
Anatomía:
- Colgajo fasciocutáneo basado en 1 sola perforante de la arteria mamaria interna.
- Rotación hasta 180º
Posición del paciente:
- Decúbito supino.
Diseño del colgajo:
- Se diseña una elipse siguiendo el eje costal, de forma horizontal a ser posible, para beneficiarse de la orientación transversal del angiosoma en el tórax.
- Los límites del colgajo son la línea media esternal, la línea axilar anterior y el surco deltopectoral. La anchura máxima para el cierre directo con 7cm.
- La perforante de mayor calibre suele ser la del 2º espacio IC
Técnica quirúrgica:
- Incisión hasta el plano subfascial.
- Disección de lateral a medial.
- Identificación de la perforante 1-2cm lateral al borde del esternón.
- En colgajos libres disección intramuscular de la perforante, puede hacer falta quitar el cartílago costal.